Popis zprávy (části, obsah)

Důležité informace, které by zpráva měla obsahovat, jsou:

• informace o vyšetření a vyšetřované osobě,
• účel vyšetření,
• anamnestické údaje dítěte a jeho rodinný a životní kontext,
• pozorování chování,
• testové metody,
• výsledky testů a interpretace,
• závěr,
• a doporučení.

Tyto části mohou mít v různých zprávách různé názvy a mohou být v rozdílném pořadí, jejich obsah by však měl dávat smysl a části by na sebe měly navazovat.

Pokud máte zprávu v ruce a nerozumíte některým pojmům, nebojte se využít náš slovníček, který jsme k tomuto účelu vytvořili.

Dále se trochu více rozepíšeme o jednotlivých částech zprávy.

Informace o vyšetření a vyšetřované osobě

Pomocí této části byste měli být schopni snadno říct, kdo vyšetření prováděl a kdo byl vyšetřován. Mělo by se zde také objevit místo, kde vyšetření proběhlo, a kdy to bylo. V této části by proto měly být uvedeny informace jak o odborníkovi, tak o dítěti. Kromě jména dítěte se ve zprávě uvádí jeho pohlaví a věk, může se zde objevit i to, do jaké třídy ve škole chodí, či jestli navštěvuje mateřskou školu. V některých případech může být smysluplné, je-li zde uvedena i délka vyšetření či čas, kdy bylo vyšetření provedeno (jedná se zejména o případy, kdy čas či délka vyšetření mohly ovlivnit výkon dítěte).

Zde by mělo být uvedeno, jaká je zakázka vyšetření – čili jaký je důvod, proč k vyšetření došlo, a s kým byla zakázka domluvena. Například: David má brzy nastoupit do první třídy, ale má problém ve školce nakreslit postavu člověka a rozpoznávat geometrické tvary. Ve zprávě pod účelem vyšetření (zakázkou) tedy bude nejspíš uvedeno testování na školní zralost, ke kterému se rodiče objednali sami po konzultaci s učitelkami v mateřské škole.

Součástí zprávy by mělo být, jaké testové metody psycholog použil. To můžou být různé testy nebo i pozorování. Měla by být také zjevná souvislost s účelem vyšetření. Například když jdete k lékaři s angínou, dává smysl, že se vám dívá do krku. Ale když by vám začal testovat zrak, chtěli byste se na smysl doptat. V rámci psychologického vyšetření však nemusí být tato souvislost na první pohled jasná, ale odborník by vám ji měl umět vysvětlit. Proto by se ve zprávě mělo objevit, jaké testy byly při vyšetření použity a proč.

Obecně zde do části zvané anamnestické údaje nebo anamnéza patří z historie dítěte to, co nějak souvisí se současností. Tato obsáhlá skupina údajů by měla zahrnovat veškeré relevantní informace, které psycholog o dítěti zjistí a které se týkají jeho vývoje, zdravotního stavu v průběhu života a výsledků předešlých vyšetření (jestli nějaká byla). Dále zde bývá uvedeno, jak se dítěti daří ve škole/školce a jaké má zájmy a vztahy s vrstevníky. Podstatné je také to, z jaké rodiny dítě pochází a jaké jsou vztahy s důležitými členy rodiny či v jakých bytových podmínkách žije (protože například schopnost soustředění se na domácí úkoly může být ovlivněna i tím, že dítě nemá k dispozici vlastní stůl či ho během učení ruší sourozenci či nemocný prarodič sdílející s ním pokoj).

Součástí anamnézy bývají informace o vývojových milnících v životě dítěte – kdy začalo poprvé sedět, chodit, mluvit apod. Je důležité, aby bylo ze zprávy jasné, zda se dítě vyvíjelo normálně nebo ne, a pokud ne, v čem konkrétně byl problém.

U anamnestických údajů by mělo být uvedeno, kdo je poskytl (dítě, rodič, škola apod.), protože to tvoří důležitý kontext. Je například rozdíl, jestli informaci o tom, co dítě ve škole baví, máme od rodičů nebo od samotného dítěte. Rodiče mohou mít odlišný pohled než dítě a je třeba na to myslet.

Na anamnézu se vás může ptát vyšetřující oborník prostřednictvím anamnestického dotazníku, osobního rozhovoru (více o rozhovoru zde) nebo obojího. Zásadní je upřímnost vás, rodičů, aby měl odborník všechny důležité informace a mohl dítěti co nejlépe pomoct. Více o tom, jak se tyto informace zjišťují, můžete najít zde.

Občas se stává, že psycholog o dítěti a jeho prostředí zjistí při sběru anamnézy nějakou citlivou informaci, která je sice důležitá, ale nesouvisí přímo s tím, s čím dítě přichází. V takovém případě, a obecně při uvádění jakýkoliv citlivých informací ve zprávě, je třeba, aby měl psycholog na mysli, že přestože je třeba zpráva určena rodiči, ten ji může chtít v budoucnu ukázat nějakému dalšímu odborníkovi. Je proto vhodné, aby podle toho formuloval obsah zprávy. Například o dítěti, které přichází kvůli podezření na poruchu učení, se psycholog dozví, že žije pouze s matkou, protože je otec opustil kvůli milence. To je sice důležitá informace, ale není třeba ji takto celou uvádět ve zprávě, stačí napsat pouze to, že se dítě například poslední rok s otcem nestýká a poslední dva roky jej vychovává převážně matka. Pokud na podobnou informaci ve zprávě narazíte a nejste si jistí, zda by tam měla být uvedena nebo ne, a nechcete, aby o ní někdo další věděl, domluvte se s psychologem, který zprávu psal, na úpravě tak, aby to bylo pro vás a vaše dítě bezpečnější.

Pozorování chování v průběhu vyšetření

Ve zprávě by neměla chybět informace o tom, jakým způsobem vyšetření probíhalo. Zde zmíněné informace by měly dobře popisovat to, jak se dítě při testování chovalo a co říkalo. Může zde být uvedeno taky to, jak se dítě chová ve třídě, doma apod. Názvy této části se mohou v různých zprávách lišit (např. “z vyšetření”, “objektivně” apod.). U informací zmíněných v této části by mělo vždy být rozlišeno, co psycholog mohl skutečně pozorovat (konkrétní chování, například zívání) a co je jeho interpretace (například že bylo dítě unavené). Občas se totiž stává, že psycholog do zprávy uvádí své interpretace nějakého chování, ale už konkrétní chování, ze kterého na danou interpretaci usuzuje. To je chyba a přicházíme tím o část informací. Pokud vám nějaká taková informace ve zprávě není jasná, můžete se psychologa doptat, jak na to přišel.

V části pozorování bývají zmíněny informace typu, jak se dítě zvládalo soustředit při testování, jak moc spolupracovalo, jestli bylo nervózní, vypadalo unaveně atd. Tyto věci totiž mohou mít velký vliv na to, jak se dítěti při testech daří. Je proto třeba, aby je odborník zaznamenal a následně zohlednil při vyvozování závěrů. Například když byste po celodenní práci měli odpoledne u psychologa vyplňovat test inteligence, ze kterého byste měli ještě k tomu strach, pravděpodobně by se vám dařilo hůře, než kdybyste jej vyplňovali v pohodové náladě po dobrém spánku. Přestože by vaše inteligence nebyla v těchto dvou případech rozdílná, výkon v testu by se lišil.

V neposlední řadě by mělo ve zprávě, nejčastěji právě v této části, zaznít, v jakém stavu přichází dítě na vyšetření a jaké jsou okolnosti. Konkrétně jsou to informace o tom, zda je dítě odpočaté nebo unavené důsledkem třeba dlouhé cesty na místo vyšetření nebo po celodenní přítomnosti ve školce/škole. Mělo by se zde objevit, pokud je dítě při vyšetření výrazně nervózní nebo jinak ovlivněné tím, co se kolem něj děje, jelikož to může mít vliv na jeho chování a výkon při vyšetření. Je pak třeba, aby psycholog tyto informace zohlednil při zpracování závěrů. Nebojte se proto psychologovi říct, pokud na svém dítěti pozorujete únavu, nervozitu apod. či pokud se chová jinak než obvykle.

Výsledky testů a interpretace

Tato sekce bývá pro rodiče často těžce srozumitelná, jelikož obsahuje různé tabulky s čísly a pojmy, které nejsou mezi lidmi běžně známé. Nemusí to být však tak, že se vás odborník snaží zmást nebo úmyslně zahltit nicneříkajícími značkami. Například když pracujete jako instalatér, pojmy jako vodovodní přípojka nebo čerpadlo jsou pro vás samozřejmostí a nemusí vás napadnout, že jim vás zákazník nerozumí. Stejně je to s psychology. Pojmy jako percentil nebo normy jsou jejich denním chlebem, a proto je můžou zapomenout ve zprávě vysvětlit rodičům.

Výsledky by měly být součástí zprávy pro případ, že by se daná zpráva dostala do rukou dalšímu odborníkovi. Ten pak například může lépe posoudit, jestli se stav dítěte změnil. Je proto v pořádku, pokud vám samotná čísla nedávají smysl, zásadní je, aby vám psycholog dobře vysvětlil svou interpretaci výsledků, tedy co z nich vyvozuje a jak na to přišel.

Většinou se v této části dávají dohromady všechny informace, které byly ve zprávě uvedeny doposud (účel vyšetření, anamnéza a životní kontext dítěte, pozorování a výsledky testů). To všechno by vám měl psycholog popsat tak, aby to pro vás bylo srozumitelné. Nebojte se doptávat, pokud vám něco není jasné, máte na to právo a měli byste být seznámeni s tím, co o vašem dítěti zpráva říká. Zároveň tím pomáháte psychologovi lépe vidět, které části zprávy nebo která sdělení jsou pro laiky hůře srozumitelná, tím pádem se podobným nejasnostem může vyhnout v další zprávě, kterou bude psát.

Součástí zprávy by také měl být dobrý popis testových metod, abyste věděli, co měří, jakým způsobem a jak jsou spolehlivé. Článek o testech a testování najdete zde.

Pokud už máte zprávu v rukách a komunikace s odborníkem neproběhla tak, abyste měli jasno, můžete se podívat do našeho slovníčku a na naše články o psychologických testech a interpretaci výsledků vyšetření.

Závěr

Závěr zprávy by měl především odpovídat na zakázku (účel vyšetření). Například zakázkou u vyšetření Davida bylo objasnění příčin Davidových úzkostných projevů a sebepoškozování v závěru by proto mělo být uvedené, co psycholog za příčinu Davidových úzkostných projevů a sebepoškozování považuje.

Závěr většinou obsahuje stručné shrnutí všeho, co ve zprávě doposud zaznělo, od účelu vyšetření až po interpretaci výsledků. Také se v něm nachází názor odborníka poskládaný z dostupných informací. Ten je vyjádřen skrze stanovení či navržení diagnózy, určení příčiny obtíží, zhodnocení celkového stavu dítěte apod. Po přečtení samotného závěru by mělo být jasné, jaký byl důvod vyšetření, co se na vyšetření událo, jaké důležité informace o dítěti jsou známy a co z toho vyšetřující vyvozuje a proč. V některých zprávách neobsahuje závěr shrnutí předchozích informací, ale soustředí se primárně na celkový výsledek diagnostiky.

Dobře provedené vyšetření a dobře sepsaná zpráva nemusí končit jedním jediným jednoznačným závěrem. Naopak zmínění i alternativního (jiného) vysvětlení výkonu/chování dítěte či příčin potíží dítěte je mnohdy známkou toho, že psycholog je opravdu schopný a je si vědom, že se může mýlit nebo že je třeba provést nějaké další kroky pro vyloučení alternativních vysvětlení. Nebojte se psycholog adoptat, pokud čemukoliv nerozumíte.

Zejména v případě prvních vyšetření se může stát, že diagnóza bude uzavřena jako podezření (suspektní). To nutně neznamená, že by byl psycholog bezradný a nevěděl si s diagnózou vašeho dítěte rady. Naopak je naprosto v pořádku, je-li uzavření diagnózy ponecháno až na nějaké další vyšetření, aby mohl psycholog posoudit, jak se projevy dítěte vyvíjejí v čase. U některých diagnóz, pak výraz “suspektní” může znamenat jen to, že při přesném dodržení postupu diagnostického manuálu by se měla daná diagnóza udělovat až od dosažení určitého věku.

Typickým příkladem je autismus, u nějž diagnostická kritéria uvedená v diagnostickém manuálu popisují projevy dítěte staršího tří let. Přestože lze autismus poměrně spolehlivě rozpoznat i mnohem dříve a přestože včasná diagnostika je velmi žádoucí, může psycholog až do věku tří let dítěte zůstávat u označení “suspektní”. Avšak když se ve zprávě objeví právě například suspektní autismus nebo podobná diagnóza, je samozřejmě na místě již v okamžiku vyslovení podezření začít s dítětem pracovat – a to zejména na rozvoji v oblastech, které k vyslovení tohoto podezření vedly (tedy např. porozumění sociálním situacím, rozvoj komunikace apod.). Stejně jako u jakékoliv jiné části zprávy ale platí, že v případě, že pokud si nejste jisti, co výraz „suspektní“ znamená v konkrétním případě vašehodítěte, zeptejte se psychologa, který vyšetření prováděl.

Závěru vyšetření, respektive hypotéze v něm, můžeme věřit s větší jistotou, je-li podepřen údaji z více zdrojů, které se předtím ve zprávě objevily, a to v případě, že se ve zprávě nebo v životě dítěte nevyskytují skutečnosti, které by svědčily proti tomuto závěru.

Například pokud psycholog v závěru řekne, že intelekt dítěte odpovídá pásmu mentální retardace, je třeba splnit spoustu podmínek, abychom si tím mohli být víceméně jistí. Například přítomnost dysfázie, PAS, zanedbávání, citové deprivace či projevů, které by se u dítěte s vývojovou poruchou intelektu objevovat neměly (např. dobrých matematických dovedností), mohou poskytovat alternativní vysvětlení výsledků vyšetření a diagnózou vývojové poruchy intelektu si v případě takového dítěte můžeme být mnohem méně jisti.

Když se například stane, že dítě, přestože selhává v testech i v běžném fungování, nemluví a nezdá se, že by rozumělo zadání a světu kolem sebe, umí v sedmi letech počítat stejně nebo lépe než jeho vrstevníci, měla by zpráva obsahovat sdělení, že aktuální dovednosti či výkon dítěte zřejmě neodpovídají jeho dlouhodobému potenciálu, a mělo by být zvažováno, proč tomu tak je.

Rozvoji potenciálu dítěte může bránit například právě PAS nebo dysfázie. Pokud by závěr o vývojové poruše intelektu byl vysloven pouze na základě části informací abez zvažování toho, jakou roli ve výkonu dítěte v testu mohly hrát další obtíže dítěte, není to v pořádku. Další informace o testech a testování můžete najít zde.

Doporučení

Samostatný článek o části doporučení najdete zde, kde je podrobně rozepsáno, co by mělo být součástí a proč jsou doporučení často problematickým místem zprávy.

V souhrnu můžeme říct, že v této části byste měli najít doporučení, jak dále postupovat, aby se zjištěný problém dítěte nějak řešil. Můžou to být opatření, která by škola měla zavést, aby vám vyšla vstříc, a také konkrétní rady rodičům, jak s dítětem pracovat a co mu říct.

U doporučení je důležité mít na paměti účel, se kterým byla zpráva vytvořena a zda daná doporučení tomuto účelu odpovídají a jsou dostačující. Například pokud víte, že vaše dítě má autismus, již s ním třeba někdo pracuje v rámci rané péče, cítíte se v problematice zorientovaní, víte jak rozvoj dítěte podporovat a jen jste potřebovali vyjádření klinického psychologa třeba kvůli možnosti využívat pro dítě nějaké další služby, tak je v pořádku, že je část doporučení obsahově i rozsahem chudá.

Pokud o autismu jako diagnóze ve spojitosti se svým dítětem slyšíte poprvé, měla by doporučení být daleko bohatší a velmi konkrétní, abyste na jejich základě získali představu, jak máte v dalších měsících postupovat, jak rozvíjet dítě v jednotlivých oblastech jeho vývoje a jak reagovat na konkrétní projevy či situace.

Pokud má dítě problémy ve škole a škola si neví rady, jak s dítětem zacházet v jednotlivých situacích a jak k dítěti přistupovat v jednotlivých předmětech, je nezbytné, aby doporučení byla rozpracovaná velmi podrobně a poskytovala učitelům jasná vodítka k rozvoji dítěte v jednotlivých oblastech, případných podpůrných opatřeních ve škole, a v tom, jak mají být obtíže dítěte reflektovány v hodnocení dítěte.

Často se stává, že psychologové, kteří zprávu píšou, z různých důvodů (mezi kterými může být i nedostatek času) uvádějí jako univerzální doporučení napříč různými problémy takzvaný “individuální přístup”, u kterého neuvedou žádné další upřesnění. Takové doporučení je pak matoucí a těžko se s ním dál pracuje, nemělo by se proto bez dalšího vysvětlení, co tím psycholog myslí, objevovat. Pokud ho ve zprávě uvidíte, požádejte psychologa o dovysvětlení (a dopsání), co má individuální přístup znamenat konkrétně v případě vašeho dítěte - můžete požádat i o podrobnější vysvětlení na ilustrativních příkladech.

Doporučení by měla být, ale často nejsou, součástí zprávy z vyšetření u klinického psychologa, je to také nutnou součástí zprávy z vyšetření v PPP nebo SPC (viz článek o rozdílech zprávy podle typu vyšetření).