V tomto článku se podrobně věnujeme zprávě z psychologického vyšetření s důrazem na to, co by v ní nemělo chybět. Samozřejmě nelze poskytnout naprosto univerzální „šablonu“ psychologické zprávy. Části, které zpráva obsahuje, se co do počtu i obsahu liší dle preferencí psychologa, požadavků či standardů konkrétního pracoviště i dle účelu vyšetření. Je pochopitelné, že se bude lišit zpráva od klinického psychologa od zprávy z pedagogicko-psychologické poradny.

Přesto lze vymezit standardní součásti zprávy z psychologického vyšetření. Patří mezi ně informace o vyšetření a vyšetřované osobě, účel vyšetření, testové metody, anamnestické údaje, pozorování chování, výsledky testů a jejich interpretace, závěr a doporučení. Všemi těmito částmi zprávy z psychologického vyšetření se podrobně zabýváme na dalších řádcích.

Vzhledem k tomu, jak důležitá jsou kvalitní doporučení a jak náročné bývá je formulovat se této části zprávy detailněji věnujeme také v samostatném článku, který můžete najít zde.

Informace o vyšetření a vyšetřované osobě

Jedná se o základní informace o vyšetření, vyšetřovaném dítěti a o odborníkovi, který vyšetření prováděl. Typicky se nachází v hlavičce zprávy. Zásadní je uvést datum a místo vyšetření. Často se také stává, že si dítě potřebujete pozvat víckrát – např. u dítěte s podezřením na poruchu pozornosti zjistíte, že s ním všechny subtesty inteligenčního testu nestihnete za jedno vyšetření. V takovém případě je vhodné uvést data všech setkání a ideálně vždy zmínit, jaký test či jaké subtesty jste administrovali. V některých případech je žádoucí doplnit délku a čas vyšetření, a to zejména pokud se domníváte, že délka či denní doba mohly mít na výkon dítěte vliv. U dítěte je důležité uvést jméno a věk. Často je také užitečné uvést informace o tom, do jaké třídy chodí či zda navštěvuje mateřskou školu. V neposlední řadě se uvádí jméno odborníka, který zprávu vypracoval.

Účel vyšetření 

V této části zprávy je zapotřebí popsat a vysvětlit účel vyšetření (zakázku) – tedy popsat a vysvětlit, proč je vyšetření potřeba a s kým bylo vyšetření domluveno. Příklad: Rodiče si všímají, že Adama snadno něco rozptýlí a trvá mu se zklidnit. Po konzultaci s třídní učitelkou, podle které je pro Adama těžké vydržet sedět v lavici a často mluví bez vyzvání se rozhodli objednat Adama na psychologické vyšetření. Rodiče zajímá, jak závažné jsou Adamovy problémy s pozorností. Formulace účelu vyšetření je zásadní proto, že účel vyšetření ovlivňuje volbu diagnostických nástrojů a všechny další části zprávy. Dobře vymezený účel vyšetření Vám usnadní psaní celé zprávy.

Anamnestické údaje

Tato část zprávy by měla obsahovat všechny údaje, které umožní výsledky vyšetření lépe zasadit do kontextu života dítěte. Řadí se mezi ně informace o vývoji včetně vývojových milníků (např. kdy začalo chodit, kdy řeklo první slovo atd.), informace o zdravotním stavu dítěte a případné informace o předchozích vyšetřeních či o diagnózách. Důležité jsou také údaje o tom, zda dítě navštěvuje mateřskou školu či školu, jak se mu v ní líbí, jak vychází s vrstevníky a jaké má další zájmy. Velmi důležitá je rodinná anamnéza – věk a povolání rodičů, informace o povaze vztahu rodičů (např. zda rodiče žijí s dítětem ve společné domácnosti, jsou rozvedení a mají dítěte ve střídavé péči atd.), zapojení dalších členů rodiny (např. prarodičů) do výchovy dítěte, informace o sourozencích, vztahy s rodiči a se sourozenci či informace o výskytu podobných obtíží v rodině. Můžete například zjistit, že starší bratr dítěte má diagnostikované ADHD a dyslexii. Nápomocné mohou být také informace o bytovém uspořádání – sdílení pokoje se dvěma dalšími sourozenci se na přípravě do školy bezpochyby projeví jinak než situace, kdy má dítě vlastní pokoj.

Kromě základních anamnestických údajů se můžete na některou oblast anamnézy zaměřit podrobněji, a to podle účelu vyšetření. Pokud například vyšetřujete dítě, které má problémy se sluchovým rozlišováním (například přichází s tím, že si plete podobně znějící slova, má problém rozlišit krátké a dlouhé samohlásky), můžete obšírněji popsat řečový vývoj, zda proběhlo vyšetření sluchu či historii problémů se sluchem, řečí a sluchovým rozlišováním u dalších členů rodiny.

Psycholog by měl do zprávy zahrnout jen takové anamnestické informace, které přímo souvisí s účelem vyšetření, přestože během vyšetření nejspíš zjistíte i další anamnestické informace. Naprosto zásadní pak je, aby se psycholog příliš podrobně nerozepisoval o citlivých informacích, které během vyšetření získá. Například v rámci vyšetření problémů s pozorností, které se u dítěte objevily nedávno, je bezpochyby důležité zmínit, že se rodiče dítěte rozvádějí a nežijí ve společné domácnosti. Není však nutné rozebírat, že se otec odstěhoval do nového bytu s milenkou.

V neposlední řadě nezapomeňte u každé anamnestické informace zmínit, od koho pochází (např. od dítěte, rodičů, učitelů…). Například: Matka dítěte uvedla, že… Často se stává, že psycholog neuvede, od koho informace pochází. Každý „zdroj“ však poskytuje psychologovi informace ze svého úhlu pohledu, což je důležité brát v potaz. Například popis průběhu přípravy do školy od rodičů a od dítěte se mohou lišit, neboť rodiče mohou průběh přípravy do školy vnímat jinak než dítě. Cenné je, když se Vám podaří získat odpovědi na zásadní anamnestické otázky z více zdrojů – umožní Vám údaje mezi sebou porovnat. Například můžete zjistit, že zatímco rodič má pocit, že se dítě při psaní úkolů málo snaží, dítě může zmiňovat, že příprava do školy probíhá večer, bez přestávek a až po tréninku atletiky, po kterém je unavené.

Pozor, nezapomeňte, že do této části zprávy nepatří informace o chování dítěte v průběhu testování.

Testové metody

Do zprávy z vyšetření patří názvy testových metod, které jste se rozhodli použít, a ideálně také stručné zdůvodnění Vašeho výběru. Například: Test paměti a učení TOMAL – 2: kvůli obtížím s pamětí pro posouzení celkové, verbální a neverbální paměti. Je důležité, aby metody jasně souvisely s účelem vyšetření. Na požádání byste měli zvládnout svou volbu testových metod vysvětlit podrobněji. Pokud k Vám přichází dítě s podezřením na poruchu pozornosti, použití testu pozornosti je snadno zdůvodnitelné. Snadné by pro Vás bylo také vysvětlení použití testu krátkodobé paměti. Test kreativity už by se obhajoval o poznání hůře. Pro rodiče, kteří o souvislosti mezi problémy s pozorností a problémy s krátkodobou pamětí nevědí, však může být méně zjevná také potřeba zařazení testu na krátkodobou paměť a mohou potřebovat vysvětlení.

Pozorování chování v průběhu vyšetření

V první řadě je v této části zprávy důležité zmínit, v jakém rozpoložení a za jakých okolností dítě na vyšetření přichází. Jde o informace, zda dítě působí odpočatě či unaveně, zda je nervózní, jak s Vámi navazuje kontakt atp. Takovéto informace jsou velmi důležité, neboť mohou zásadně ovlivnit průběh vyšetření a výsledky testů. Je rozdíl, jestli k Vám dítě přichází po celém dni ve škole a hodině strávené cestou v MHD, nebo odpočinuté po pár minutách strávených cestou autem. Neváhejte se rodičů i dítěte doptat, jak se dítě vyspalo, jaká byla cesta a jak probíhal den dítěte předtím, že dorazilo s rodiči na vyšetření. Zjištěné informace nezapomeňte zohlednit při interpretaci výsledků testů a psaní závěrů.

Klíčové jsou informace o chování dítěte v průběhu vyšetření. Můžete si všímat spousty diagnosticky významných projevů chování – úrovně aktivity, úrovně pozornosti, reakcí na nezdar, reakcí na úspěch, reakcí na zpětnou vazbu, psychomotorického tempa, nálady dítěte, postoje dítěte k sobě (např. jestli věří, že úkoly zvládne, jestli se podceňuje), strategií zvolených pro řešení úloh, komunikace (např. tónu, plynulosti, rychlosti), fyzického vzhledu či navázání a průběhu vztahu s Vámi jakožto s vyšetřujícím (např. jestli dítě spolupracuje, je vystrašené, jestli se postupně osmělovalo).

Je naprosto zásadní, aby každá Vaše interpretace chování dítěte byla podložena konkrétními projevy dítěte. Interpretace chování se nesmí opírat pouze o osobní dojem. Pokud na Vás dítě působilo unaveně, je důležité popsat konkrétní projevy únavy, kterých jste si v průběhu vyšetření všimli. Nestačí například napsat: Kryštof byl nepozorný. Důležité je interpretaci podpořit konkrétními projevy chování. Například: Kryštof byl během testu inteligence většinu času nepozorný – hrál si se šňůrkou na mikině, rozhlížel se po místnosti, opakovaně se díval z okna.

Psaní části zprávy týkající se pozorování chování usnadní, když si psycholog během vyšetření dělá průběžně poznámky, například na okraj záznamového archu. Poznámky pak snáze roztřídíte do opakujících se témat – např. chování svědčící o nepozornosti, únavě, vytrvalosti, pozitivní reakci na zpětnou vazbu… Snáze také zachytíte změnu v chování v průběhu vyšetření. Příklad: Když došlo na práci s obrázky Kryštof pracoval soustředěně – s ničím si nehrál, díval se pouze na předlohu, seděl klidně. V takovém případě je důležité nabídnout vysvětlení, proč se dané chování liší od ostatních projevů dítěte během vyšetření. Například že obrázkový materiál Kryštofa více zaujal, a tak pro něj bylo snazší udržet pozornost.

Výsledky testů a interpretace

Před popisem samotných výsledků je vždy vhodné zmínit, které metody se konkrétní výsledky týkají. Žádoucí je také zmínit, s jakou skupinou dětí bylo vyšetřované dítě srovnáváno, tedy jaké normy byly použity. Například: Výsledky Pavla v testu pozornosti byly interpretovány dle norem pro věkovou skupinu 5 let a 6 měsíců až 6 let. Užitečné je zohlednit, zda se dítě pohybuje na dolní či horní věkové hranici norem. V případě, že se pohybuje na dolní hranici, je srovnáváno se staršími dětmi, pro které byl test méně náročný. Pokud se naopak pohybuje na horní věkové hranici, je jeho výkon srovnáván s mladšími dětmi, pro které byl test těžší. Například: V testu školní připravenosti je Lukáš srovnáván s normami vytvořenými pro děti v posledním půlroce předškolní docházky. Ve svých výkonech je tedy srovnáván většinou se staršími dětmi.

Při popisu výsledků testů nezapomínejte uvést nejen hrubé skóry, ale také standardní skóry a intervaly spolehlivosti. Nestačí uvést například pouze HS = 23. Standardní skóry (např. T-skóry, IQ-skóry) umožňují srovnání s normami a ostatními subtesty v testové baterii. Intervaly spolehlivosti pak zohledňují reliabilitu neboli spolehlivost samotného testu. Můžete například zjistit, že Andrea dosáhla IQ skóru 74, což odpovídá 4. percentilu. Použitý test inteligence má však reliabilitu pouze 0,7. Po vypočtení intervalu spolehlivosti zjistíte, že Andrea dosáhla IQ skóru 74 s 90 % intervalem spolehlivosti [68, 95]. To znamená, že se IQ skór Andrey s 90 % pravděpodobností nachází v rozmezí 68 až 95 bodů. Z výsledků je patrné, že je interval spolehlivosti poměrně široký, tedy nepříliš přesný. Lze z něj však vyvodit, že se IQ skór Andrey pohybuje v pásmu průměru až lehkého podprůměru, nikoliv pouze v pásmu lehkého podprůměru, jak naznačoval IQ skór 74 bez intervalu spolehlivosti. U některých testů jsou intervaly spolehlivosti součástí on-line či tabulkového vyhodnocení, u jiných je musíte dopočítat sami. Spoustu práce Vám v takovém případě ušetří on-line diagnostická kalkulačka, která Vám intervaly spolehlivosti vypočítá. Při použití standardních skórů a intervalů spolehlivosti se navíc ve výsledcích ve Vaší zprávě zvládne vyznat i psycholog, který není obeznámen s použitým testem.

Naprosto klíčová je Vaše interpretace výsledků testů. Nestačí pouze uvést číselné výsledky testů. Pro kvalitní objasnění testových výsledků je důležité, abyste při jejich interpretaci zohlednili všechny další informace, které jste ve zprávě dosud popsali – tedy účel vyšetření, anamnestické údaje a pozorování. Například: Davidova schopnost rychlého jmenování je na velmi dobré úrovni. V úkolu, ve kterém měl co nejrychleji pojmenovávat obrázky, dosáhl skóru 83, který se s 90 % pravděpodobností nachází v rozmezí 68 – 83 a odpovídá 98. percentilu. David se v průběhu testu výborně soustředil – sledoval obrázky, pomáhal si ukazováním, odpovídal rychle, bez chyb. Na konci si David zatleskal a říkal, že ho úkol bavil. V rámci anamnézy maminka Davida zmiňovala, že si rád prohlíží knížky s obrázky.

Běžně se stává, že při interpretaci testových výsledků a jejich integraci s ostatními informacemi narazíte na informace, které si na první pohled odporují. V tomto případě je vždy důležité pokusit se nabídnout vysvětlení a nesnažit se protichůdnost zjištění ignorovat či zlehčovat. Například můžete zjistit, že dítě dosáhlo nadprůměrného výkonu v subtestu Číselné řady i v subtestu Obrácené číselné řady, ale v subtestu Řazení názvů a čísel se jeho výkon pohyboval v pásmu podprůměru. Všechny tři subtesty se přitom zaměřují na krátkodobou pracovní paměť. Zároveň si však uvědomíte, že Řazení názvů a čísel je doplňkový subtest, který jste administrovali v závěru vyšetření, dítě si při něm mnulo oči, rozhlíželo se kolem sebe a na konci subtestu poznamenalo, že má už docela hlad. Na základě těchto informací usoudíte, že výkon dítěte v Řazení názvů a čísel lze připsat spíše únavě a nepozornosti než oslabené krátkodobé pracovní paměti.

Závěr

Zásadní je, aby závěr zprávy uspokojivě odpovídal účelu vyšetření. Například: Pokud bylo účelem vyšetření Markéty posouzení schopností souvisejících se čtením, je potřeba, aby se posouzení jejich aktuálního stavu závěr věnoval.

V závěru by pokud možno nemělo chybět závěrečné shrnutí, ve kterém stručně zopakujete důvod vyšetření, relevantní anamnestické informace, nejdůležitější poznatky z pozorování a výsledky testů včetně jejich interpretace. Závěrečné shrnutí poskytuje ideální příležitost pro shrnutí a integraci všeho, co jste během vyšetření zjistili, a zároveň je potřeba přiznat, že řada čtenářů čte ze zprávy pouze závěrečné shrnutí a doporučení. Přečtení závěru by mělo postačovat k tomu, aby bylo čtenáři jasné, jaký byl účel vyšetření, jak vyšetření probíhalo, jaké důležité informace jste o dítěti zjistili a co z nich vyvozujete, tedy jaký je Váš celkový odborný názor vzhledem k účelu vyšetření. Odborný názor psychologa je vyjádřen skrze popsání příčin obtíží, posouzení aktuálního stavu dítěte v oblastech, které byly předmětem vyšetření, či navržení nebo určení diagnózy. Důležité je zmínit, že kompletní závěrečné shrnutí není součástí zprávy z vyšetření vždy – bývá vynecháno, když se závěr zaměřuje především na výsledek diagnostiky a na určení diagnózy.

Velmi důležité je zmínit, že dobře provedené psychologické vyšetření a kvalitní zpráva z vyšetření v žádném případě nemusí končit jedním jednoznačným závěrem, který nepřipouští žádné alternativy. Naopak uvedení možných alternativních vysvětlení výkonu či chování dítěte a příčin obtíží je často známkou vysoké odbornosti a kvalifikovanosti psychologa. Nejedná se o známku neschopnosti či bezradnosti. Zejména v případě prvního vyšetření a v případě stanovování diagnózy je často žádoucí, když psycholog ponechá finální posouzení až na další vyšetření. Díky tomu může sledovat, jak se projevy dítěte vyvíjí v čase a získat dodatečné informace.

Závěr vyšetření, případně hypotézy v něm, by vždy měly být podepřeny informacemi z více zdrojů. Čím více informací z různých zdrojů podporuje Váš závěr vyšetření či hypotézy, tím jistější si jimi můžete být. Například: Pokud se výsledky dítěte v testech pozornosti a v testech krátkodobé pracovní paměti pohybují v pásmu podprůměru, z pozorování jste zjistili, že bylo dítě při vyšetření nepozorné a rodiče i třídní učitelka dítěte uvádějí konkrétní příklady toho, že má dítě problémy s pozorností, pak si můžete být v podstatě jisti tím, že má dítě skutečně poruchu pozornosti. Může se však stát, že Váš závěr či hypotézy nebudou mít takto silnou oporu. Je extrémně důležité všímat si jakýkoliv informací, které mohou být s předběžným závěrem či hypotézami vyšetření v rozporu. Například: V rámci Wechslerova inteligenčního testu pro děti (WISC-III) dospějete k závěru, že se intelekt dítěte pohybuje na hranici mentální retardace. Rodiče uvádějí, že má dítě obtíže s běžným fungováním. Zároveň však zjistíte, že u dítěte existuje podezření na poruchu autistického spektra. Dále zjistíte, že dítě zvládá před nástupem do školy počítat přes desítku. V takovém případě je podpora pro diagnózu vývojové poruchy intelektu mnohem méně jednoznačná než podpora pro diagnózu poruchy pozornosti v předchozím příkladu. Závěr by v takovém případě neměl hovořit pouze o vývojové poruše intelektu. Naopak by se měl snažit vysvětlit, jak výkon dítěte ovlivnily jeho další obtíže a nastínit, že jeho potenciál může být větší, než naznačují výsledky standardní inteligenční baterie.

Zároveň je potřeba zdůraznit, že jakkoliv je adekvátní a často žádoucí pracovat s více hypotézami a neuspěchat stanovení diagnózy, neznamená to, že je nutné čekat na finální diagnózu, abyste mohli z pozice psychologa doporučit, jak s dítětem dále pracovat. Je pochopitelně nesmírně důležité, aby se dítěti a jeho rodičům dostala co nejdříve podpora pro rozvoj v oblastech, ve kterých má dítě obtíže. Například: Pokud si nejste jistí, zda má dítě vývojovou dysfázii, nebo poruchu autistického spektra, neznamená to, že nemůžete navrhnout, jak s dítětem pracovat na rozvoji komunikace. Naopak je důležité, aby se s dítětem začalo na rozvoji komunikace pracovat co nejdříve.

Doporučení

Podrobnější článek o doporučeních, kde je rozepsáno, co by mělo být součástí této části zprávy, naleznete zde.

Souhrnně lze říct, že jde o klíčovou část zprávy, ve které by měla zaznít konkrétní doporučení, jak dále postupovat. Může jít o velmi konkrétní rady pro rodiče, jak s dítětem dále pracovat, o podpůrná opatření, která má škola zavést, či o konkrétní rady pro učitele, jak k dítěti ve škole přistupovat.

Doporučení by měla být úzce spjata s účelem vyšetření. Účel vyšetření ovlivňuje také podrobnost vyšetření. Například: Pokud má dítě obtíže s pozorností a je hyperaktivní, rodiče s ním již navštívili poradenského psychologa, od kterého mají doporučení a ví, jak s dítětem pracovat, přičemž nyní k Vám jakožto ke klinickému psychologovi přichází za účelem stanovení diagnózy, je naprosto v pořádku, že doporučení nejsou rozsáhlá ani podrobná. Velmi odlišná situace nastává, pokud rodiče či škola zatím podrobná doporučení, jak dítě dále rozvíjet a jak s ním pracovat zatím nedostali. Například: Pokud jako poradenský psycholog dospějete k závěru, že za problémy dítěte ve škole stojí primárně porucha pozornosti s hyperaktivitou, přičemž rodiče ani škola zatím žádná doporučení nedostali, je potřeba, aby byla Vaše doporučení rozsáhlejší a konkrétnější. Rodiče by měli dostat podrobné informace o tom, jak reagovat na konkrétní projevy dítěte a jak dítěti pomoct zvládat náročné situace (např. problémy se soustředěním při plnění domácích úkolů). Učitelé by též měli obdržet velmi konkrétní doporučení, jak k dítěti přistupovat v jednotlivých školních situacích a v různých předmětech, co všechno je potřeba zohlednit při hodnocení a co dělat v náročných situacích (např. když dítě nevydrží celou hodinu sedět v lavici a pobíhá po třídě).

Stává se, že psychologové, kteří jsou autory zprávy, uvádějí pouze nespecifická, univerzální doporučení (například individuální přístup, slovní hodnocení či respektování individuálních možností dítěte). Často se tak děje z důvodu nedostatku času na sepsání zprávy. Je však důležité si uvědomit, že pro rodiče, učitele či další osoby, které se potřebují doporučeními řídit, jsou takto formulovaná doporučení obtížně použitelná v praxi, neboť z nich není dostatečně jasné, co jimi psycholog přesně myslí. Doporučení je proto důležité co nejvíce specifikovat. Například: V příkladu dítěte s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, který je uveden výše, se namísto „Respektování individuálních možností dítěte“ může objevit konkrétní doporučení, aby učitelé brali při hodnocení ohled na to, že dítě dělá kvůli svým obtížím více chyb na konci delších úkolů a aby pokud možno rozkládali delší úkoly na více kratších úloh.

Zdroje